2022年9月23日公開

生命保険の保険金が支払われないケース

生命保険の契約時には

契約する保険の内容「契約概要」と

契約にあたっての注意事項「注意喚起情報」という

「重要事項説明」があると思いますが、

その「注意喚起情報」の中に

「保険金が支払われない場合」についての記載があります。

せっかく保険に加入しているのに、保険金が支払われなければ意味がありません。

いずれもかなりレアケースかもしれませんが、注意しましょう。

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生命保険文化センターのホームページでは

保険に関するいろんな情報が公開されており、

その中で「保険金や給付金が受け取れないのはどのような場合？」というページがあります。

今回はそのページから引用させていただきます。

ただし、生命保険会社によっても、多少取り扱いが異なることがあります。

ご契約にあたっては、上記の重要事項説明、約款・ご契約のしおりを確認してください。

保険金・給付金が支払われないケース

保険金・給付金が受け取れない場合は、

（1）支払事由に該当しない場合

（2）免責事由に該当した場合

（3）告知義務違反による解除の場合

（4）重大事由による解除・詐欺による取消に該当する場合や保険金等不法取得目的による無効の場合

の4通りが考えられます。

1．支払事由に該当しない場合

保険金・給付金が受け取れるのは、約款所定の支払事由に該当した場合です。支払事由に該当しない場合には保険金・給付金は受け取れません。

1. 支払事由の原因が責任開始前に生じている場合
   • 「責任開始」というのは、保険の保障が開始することです。高度障害保険金や入院給付金など（死亡保険金は除きます）について、保障の責任開始期（日）前に生じた病気やケガを原因とする場合は、約款に特に定めがない限り、保険金・給付金は受け取れないのが一般的です。
2. 入院･手術が支払事由に該当しない場合
   • 入院した日数が約款所定の日数に満たない場合、約款所定の支払日数の限度まで既に入院給付金を受け取っている場合、入院先が約款所定の医療機関でない場合、治療を目的としない入院の場合などは、入院給付金が受け取れません。
   • 「手術」が約款所定の「支払対象となる手術の種類」に該当しない場合は、手術給付金は受け取れません。

2．免責事由に該当した場合

約款所定の「免責事由」（支払われない事由）に該当した場合、保険金・給付金は受け取れません。

《死亡保険金（給付金）の免責事由の例》

• 契約した保険の責任開始期（日）または復活日から一定期間内（1～3年）に被保険者が自殺したとき。
• 契約者または死亡保険金（給付金）の受取人の故意によるとき。いわゆる「保険金殺人」というやつですね。怖っ！
• 戦争その他の変乱によるとき。ただし、その程度によっては全額または一部を受け取れる場合があります。

《災害死亡保険金･入院給付金の免責事由の例》

• 契約者、被保険者または災害死亡保険金受取人の故意または重大な過失によるとき。
• 被保険者の犯罪行為によるとき。
• 被保険者の精神障害の状態を原因とする事故によるとき。
• 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故によるとき。
• 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故によるとき。
• 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故によるとき。
• 戦争その他の変乱、地震、噴火または津波によるとき。ただし、その程度によっては、保険金・給付金の全額または一部を受け取れる場合があります。

3．告知義務違反による解除の場合

現在の健康状態、過去の傷病歴、職業などについて事実を告げなかったり、偽りの告知をしたなどの「告知義務違反」があった場合は、営業職員などから告知を妨げられたり、告知をしないことを勧められたときなどを除き、告知義務違反により契約・特約が解除となり、保険金･給付金が受け取れないことがあります。

• 告知義務違反があった場合、責任開始日（復活の場合は復活日）から2年以内であれば、生命保険会社は契約を解除することができます。
  ただし、責任開始日（復活の場合は復活日）から2年を経過していても、支払事由が2年以内に発生していた場合には、契約が解除されることがあります。

4．重大事由による解除、詐欺による取消、不法取得目的による無効の場合

「保険金や給付金などをだましとる目的で事故を起こした」などの重大事由で契約が解除となった場合、また、契約の加入や復活に際して詐欺行為や保険金を不法に取得する目的の行為があり契約が取消・無効となった場合には、保険金・給付金は受け取ることができません。

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以上のように、医療保険でも健康状態の告知に義務違反があったり、交通ルールに違反することが原因であった場合は、保険金・給付金が下りないケースがあります。

最近のコロナ渦でも、コロナに罹患しているのに告知せずに加入しようとするケースが多々見かけられたそうです。

注意しましょう。